Čl 1.
Predmet
Toto metodické usmernenie upravuje štandardizáciu postupu pri komplexnej genetickej analýze mutácií génov asociovaných s Lynchovým syndrómom (hereditárny nepolypózny karcinóm kolorekta) a následný klinický manažment osôb s geneticky potvrdenou diagnózou Lynchov syndróm na základe odporúčaní NCCN / National Comprehensive Cancer Guidelines, verzia 2.2016/
Čl 2.
Stav genetickej diagnostiky Lynchovho syndrómu
Incidencia výskytu karcinómu kolorekta (CRC) celosvetovo vzrastá a v krajinách strednej Európy sa jedná o najčastejšiu malignitu. Priemerné riziko vzniku karcinómu kolorekta v našej populácii je na úrovni viac ako 6% s určitými rozdielmi medzi pohlaviami čím sa radíme medzi 5 krajín s najvyšším výskytom tohto ochorenia na svete. Asi 5% prípadov CRC vzniká na základe dedičnej, monogénovej etiológie. Najbežnejšou formou je tzv. Lynchov syndróm (LS), alebo hereditárny nepolypózny karcinóm kolorekta (HNPCC).
Nádory asociované s Lynchovým syndrómom sa vyznačujú stratou expresie niektorého z DNA reparačných proteínov (MMR proteínov: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Taktiež delečné mutácie EPCAM génu vedúce k hypermetylácii promótora MSH2 génu a tým k strate jeho funkcie, sú asociované s LS. Vyše 90% HNPCC nádorov vykazuje MSI pozitivitu (instabilita mikrosatelitovej DNA) v porovnaní s cca 15% sporadických kolorektálnych nádorov. Vhodným markerom na ich selekciu je vyšetrenie prítomnosti mutácie p.V600E v géne BRAF a /alebo metylácie MLH1 promótora v nádorovom tkanive.
Lynchov syndróm je asociovaný s výskytom zárodočných patologických (kauzálnych) mutácií postihujúcich gény MLH1 (41%), MSH2 (40%), MSH6 (12%), a minoritne PMS2 (7%). Nositelia patologických mutácií v uvedených génoch majú zvýšené riziko vzniku karcinómu kolorekta (muži o 36-80%, ženy o 18-76%), a tiež ďalších asociovaných nádorov ako endometria (o 20-60%), ovárií, žalúdka, hepatobiliárneho traktu, tenkého čreva, karcinómu obličkovej panvičky, mozgu a kože.
Čl 3.
Štandardný pracovný postup komplexnej genetickej analýzy Lynchovho syndrómu na Slovensku
Na základe súčasnej úrovne poznatkov sa pri podozrení na Lynchov syndróm a dostupnosti nádorového tkaniva genetická analýza začína imunohistochemickým (IHC) vyšetrením proteínov MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2 v nádorovom tkanive a/alebo analýzou mikrosatelitovej instability (MSI) z DNA izolovanej z nádorového tkaniva pacienta.
3.1 Skríningové vyšetrenie pomocou imunohistochemickej analýzy
a.) Indikačné obmedzenia pre IHC analýzu:
IHC analýzu indikuje patológ, klinický genetik alebo klinický onkológ.
b.) Zodpovednosť za imunohistochemické vyšetrenie a interpretáciu:
Imunohistochemickú analýzu vykonáva v príslušnom laboratóriu zdravotnícky laborant s minimálne 3 ročnou praxou, alebo zdravotnícky laborant s vysokoškolským vzdelaním II. stupňa, alebo laboratórny diagnostik príp. patológ bez špecializácie, pričom výsledky imunohistochemickej analýzy interpretuje patológ so špecializáciou v odbore patológia.
c.) Rozsah vyšetrenia IHC:
Väčšina mutácii MMR je spojená so stratou expresie génu v jadrách nádorových buniek. Keďže MMR tvoria heterodiméry, strata hlavného (obligátneho) proteínu (MLH1 alebo MSH2) je sprevádzaná sekundárnou degradáciou druhého proteínu v komplexe (PMS2 alebo MSH6). Imunohistochemické vyšetrnie pomocou protilátok proti MMR proteínom (MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2) umožňuje identifikáciu defektného proteínu, pričom výsledky IHC analýzy môžu byť využité v mutačnej analýze relevantného génu.
Strata imunohistochemickej expresie génov MLH1 a PMS2 v nádorových bunkách poukazuje na kolorektálny karcinóm s MSI (Lynchov syndróm alebo sporadickú formu kolorektálneho nádoru s MSI). Na ich rozlíšenie slúži vyšetrenie mutácie BRAF p.V600E alebo prítomnosti metylácie MLH1 promótora v nádorovom tkanive. V prípade negatívneho výsledku BRAF p.V600E a/alebo neprítomnosti metylácie MLH1 promótora sa pokračuje v testovaní na zárodočnú mutáciu MLH1.
Pri strate nukleárnej expresie génov MSH2 a MSH6 v nádorových bunkách je LS vysoko pravdepodobný a odporúča sa pokračovať genetickým testovaním na zárodočné mutácie MSH2, príp. aj MSH6. Pri izolovanej strate nukleárnej expresie MSH6 je odporučené genetické testovanie na zárodočné mutácie MSH6 a pri izolovanej strate nukleárnej expresie PMS2 by malo nasledovať genetické testovanie zárodočnej mutácie PMS2, pričom táto forma izolovanej straty PMS2 môže byť spojená s abnormalitou génu MLH1.
3.2 Skríningové vyšetrenie pomocou MSI analýzy
Viac ako 90% HNPCC asociovaných nádorov sa vyznačuje MSI pozitivitou, kým iba cca 15% sporadických kolorektálnych nádorov má tento znak. Analýza MSI predstavuje skríningový test, ktorý umožňuje z veľkého počtu kolorektálnych tumorov vyselektovať nádory, ktoré môžu byť asociované s Lynchovým syndrómom a identifikuje tak prípady, v ktorých je vhodné pristúpiť k testovaniu patologických (kauzálnych) mutácií v génoch MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2.
Vhodným markerom na selekciu sporadických MSI nádorov je vyšetrenie prítomnosti mutácie p.V600E v géne BRAF alebo metylácie promótora MLH1 génu v nádorovom tkanive. V prípade nádoru s dokázanou MSI instabilitou a prítomnosťou mutácie v géne BRAF alebo metylácie promótora MLH1 ide s vysokou pravdepodobnosťou o sporadický typ kolorektálneho karcinómu.
a.) Indikačné obmedzenia pre analýzu MSI:
MSI analýzu indikuje klinický genetik (lekár so špecializáciou v odbore lekárska genetika), klinický onkológ alebo patológ (lekár so špecializáciou v odbore patológia)
b.) Zodpovednosť za molekulárno-genetické vyšetrenie a interpretáciu:
Molekulárno-genetické vyšetrenie MSI vykonáva v príslušnom genetickom laboratóriu zdravotnícky laborant s minimálne 3-ročnou praxou alebo molekulárny genetik, resp. laboratórny diagnostik.
Laboratórny diagnostik so špecializáciou v špecializačnom odbore laboratórne a diagnostické metódy v klinickej genetike následne interpretuje výsledky MSI analýzy.
c.) Rozsah vyšetrenia MSI:
Podľa medzinárodných doporučení je nutné vyšetrovať aspoň 5 vysokosenzitívnych mikrosatelitových markerov (BAT25, BAT26, MONO-27, NR-21 a NR-24). Nádor je klasifikovaný ako MSI-H (high) v prípade, že je instabilita pozorovaná aspoň v 2 z 5 vyšetrených markerov. Nádor je klasifikovaný ako MSI-L (low) v prípade, že je instabilný jeden z 5 vyšetrených markerov. Nádor, ktorý sa nevyznačuje instabilitou v žiadnom markery je označovaný ako MSS (stable). Analýzu je nevyhnutné vykonávať porovnaním MSI statusu v nádorovom a nenádorovom tkanive pacienta.
3.3 Testovanie somatickej mutácie p.V600E v géne BRAF a metylácie MLH1 promótora
Ak vyšetrenie IHC poukazuje na stratu MLH1 a PMS2 proteínu, pristupuje sa k testovaniu prítomnosti somatickej mutácie p.V600E v géne BRAF a /alebo metylácie MLH1 promótora v nádorovom tkanive. Uvedené testy sú vhodným markerom na selekciu sporadických nádorov. V prípade ak je zaznamenaná mutácia v géne BRAF a/alebo metylácie MLH1 promótora v nádorovom tkanive, ide s vysokou pravdepodobnosťou o sporadický typ nádoru o pacienta a v testovaní sa nepokračuje.
V prípade ak nie je zaznamenaná mutácia v géne BRAF a/alebo metylácie MLH1 promótora v nádorovom tkanive, ide s vysokou pravdepodobnosťou o nádor asociovaný s Lynchovým syndrómom a pokračuje sa v ďalšom testovaní MMR génov.
a.) Indikačné obmedzenia pre analýzu mutácie p.V600E v géne BRAF a metylácie MLH1 promótora:
Analýzu mutácie p.V600E v géne BRAF a metylácie MLH1 promótora indikuje klinický genetik (lekár so špecializáciou v odbore lekárska genetika).
b.) Zodpovednosť za molekulárno-genetické vyšetrenie a interpretáciu:
Molekulárno-genetické vyšetrenie vykonáva v príslušnom genetickom laboratóriu zdravotnícky laborant s minimálne 3-ročnou praxou alebo laboratórny diagnostik.
Laboratórny diagnostik so špecializáciou v špecializačnom odbore laboratórne a diagnostické metódy v klinickej genetike následne interpretuje výsledky analýzy p.V600E v géne BRAF a metylácie MLH1 promótora.
3.4. Testovanie génov MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a EPCAM
Ak vyšetrenie IHC poukazuje na stratu expresie niektorého z uvedených proteínov a /alebo je pozitívny test na MSI (MSI-H aj MSI-L) pristupuje sa k rutinnému DNA testovaniu génov MLH1,
MSH2, príp. MSH6,EPCAM.
V prípade nedostupnosti nádorového tkaniva a závažnej rodinnej alebo osobnej anamnézy klinický genetik môže rovno indikovať DNA analýzu génov MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a EPCAM. Rozsah
vyšetrených génov, t.j. molekulárno-genetického vyšetrenia, je limitovaný frekvenciou výskytu patologických mutácií v jednotlivých génoch a súčasnými technickými možnosťami laboratórií
molekulovej diagnostiky.
a.) V prípade molekulárno-genetickej analýzy génov MLH1, MSH2, MSH6 , PMS2 sa testujú všetky kódujúce exónové a priľahlé intrónové oblasti a taktiež tzv. veľké genómové prestavby génov MLH1,MSH2, EPCAM (delécie a amplifikácie viacerých exónov).
b.) Molekulárno-genetické vyšetrenie indikuje klinický genetik (lekár so špecializáciou v odbore lekárska genetika), a to na základe klinických kritérií uvedených ďalej v tomto metodickom liste. Pacienta ku klinickému genetikovi odporúča lekár špecialista (gastroenterológ, gynekológ, onkológ, chirurg, atď.).
c.) Pred samotným vyšetrením je pacient pozvaný na genetickú konzultáciu, v rámci ktorej je podrobne, jasne a zrozumiteľne oboznámený s podstatou, možnosťami ale aj limitáciami molekulového DNA vyšetrenia ako aj so všetkými klinickými súvislosťami testovania.
d.) Pacient dáva súhlas k odberu biologického materiálu a samotnému molekulovému DNA vyšetreniu podpísaním informovaného súhlasu.
e.) Molekulárno-genetické vyšetrenie vykonáva v príslušnom genetickom laboratóriu molekulárny genetik, resp. laboratórny diagnostik alebo zdravotnícky laborant s vysokoškolským vzdelaním II. stupňa so špecializáciou v špecializačnom odbore laboratórne a diagnostické metódy v klinickej genetike(čl.5, ods. 2).
Laboratórny diagnostik s príslušným vzdelaním následne interpretuje molekulárnu podstatu výsledku genetického testovania.
f.) Po ukončení DNA vyšetrenia klinický genetik oboznamuje pacienta s výsledkom, a to ako v prípade patologického nálezu (pozitívny výsledok), tak pri negatívnom výsledku testovania. Pacient zároveň dostane aj písomný záver s poučením o potrebe špecializovanej dispenzarizácie.
g.) Klinický genetik je o výsledku DNA testovania informovaný na základe písomného vyžiadania výsledkov molekulovo-genetického vyšetrenia špecifických génov.
Čl 4.
Indikačné kritériá pre genetickú analýzu
Vzhľadom na efektivitu DNA testovania, finančné limity zdravotníctva a časovú náročnosť vyšetrenia nie je v súčasnosti možné testovať na prítomnosť mutácií v génoch MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a EPCAM pre neselektovanú bežnú populáciu. Do testovania sa preto zaraďujú iba jedinci, u ktorých je riziko výskytu mutácií oproti ostatnej populácii výrazne zvýšené. Nižšie uvedené kritériá vychádzajú z medzinárodných doporučení, pričom sa zohľadňuje pravdepodobnosť záchytu patologickej mutácie.
1.) Na testovanie mikrosatelitovej instability a/alebo imunohistochemické vyšetrenie expresie génov sa zaraďuje jedinec s verifikovaným CRC do veku 60 rokov, prípadne nádorom endometria do veku 60 rokov.
2.) Na molekulárno-genetické testovanie génov MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a EPCAM sú zaradení:
– pacienti s potvrdenou MSI (MSI-H a MSI-L) alebo imunohistochemicky identifikovanou stratou expresie niektorého z MMR génov
– pacienti spĺňajúci tzv. Amsterdamské kriériá I a II (ACI, ACII), alebo revidované Bethesda kritériá (RBG)
– pacientka s endometriálnym karcinómov do veku 50r.
– pacient alebo asymptomatický člen z rodiny, v ktorej nie je možné vyšetriť pacienta (je mŕtvy, nedostupný) ak má PREMM skóre ≥ 5%
| Názov | Kritériá |
| Amsterdamské kritériá I(AC I) | Najmenej 3 príbuzní s CRC, pričom všetky tieto kritériá musia byť splnené:jeden z nich je prvostupňový príbuzný ostatných dvochsú postihnuté najmenej dve po sebe idúce generácieminimálne jedna postihnutá osoba má menej ako 50 rokovmusí byť vylúčená FAP |
| Amsterdamské kritériá II(AC II) | Najmenej 3 príbuzní s LS-asociovaným nádorom (črevo, endometrium, tenké črevo, močovod, obličky).Musia byť splnené všetky Amsterdamské kritériá I. |
| Revidované Bethesda kritériá(RBG) | Pacient s CRC má menej ako 50 rokovPacient s CRC má viaceré synchrónne alebo metachrónne LS-asociované tumory (endometria, vaječníkov, žalúdka, hepatobiliárneho systému, tenkého čreva alebo karcinóm obličkovej panvičky z prechodného epitelu resp. močovodu)Pacient má menej ako 60 rokov a má kolorektálny nádor s mikrosatelitovou instabilitou (MSI)Pacient s CRC má jedného alebo viacerých prvostupňových príbuzných vo veku £ 50 rokov s HNPCC-asociovanými tumormiPacient má 2 alebo viac prvostupňových alebo druhostupňových príbuzných, ktorí mali HNPCC-asociovaný tumor v akomkoľvek veku |
3.) Do prediktívneho testovania sa zaraďujú pokrvní príbuzní nositeľa známej mutácie v niektorom géne.
Testovaniu sa rutinne podrobujú osoby staršie ako 18 rokov. Výnimkou sú rodiny, kde sa karcinóm kolorekta alebo iný LS- asociovaný nádor vyskytol pred dosiahnutím tejto vekovej hranice. O vyšetrenie môže vo výnimočných prípadoch požiadať tiež nedospelá osoba prostredníctvom svojho právneho zástupcu, ak je pravdepodobné, že bezprostredne po dosiahnutí dospelosti sa nebude môcť vyšetrovaniu podrobiť (napr. štúdium v zahraničí, dlhodobý pobyt v krajine, kde sa vyšetrenie nevykonáva).
Čl 5.
Molekulárno-genetická analýza génov MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a EPCAM
1.) Definícia rozsahu DNA testovania a kvalitatívne kritériá na diagnostickú metódu:
Podľa odbornej svetovej literatúry sa v európskom regióne v génoch MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2 a EPCAM nevyskytujú žiadne preferenčné mutácie ani tzv. mutačné „hot-spots“ oblasti.
Z uvedeného vyplýva, že u osôb spĺňajúcich kritériá testovania (viď. vyššie) je nevyhnutné vyšetriť:
a.) všetky kódujúce exóny génov MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 s príslušnými priľahlými intrónovými úsekmi
b.) veľké genómové prestavby génov MLH1, MSH2, MSH6 a EPCAM
Za „zlatý štandard“ pri detekcii zárodočných mutácií v DNA sa považuje priame sekvenovanie, alebo sekvenovania novej generácie – NGS, ktoré sa zároveň odporúča na rutinné použitie v klinickej praxi.
V prípade použitia iných metód (napr. HRM, DHPLC) je nutné potvrdenie prítomnosti akéhokoľvek sekvenčného variantu priamym sekvenovaním DNA a validácia uvedeného postupu pomocou priameho sekvenovania.
Citlivosť používanej metodiky alebo kombinácie metód musí podľa dostupnej literatúry dosahovať minimálne 95%.
Pre jednoznačnú detekciu kauzálneho sekvenčného variantu (mutácie) je dôležité potvrdenie prítomnosti priamou sekvenáciou oboma smermi (priame a reverzné sekvenovanie).
V prípade negatívneho výsledku testovania génov MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2 a EPCAM je možné na základe posúdenia individuálnej rodinnej anamnézy a pri zohľadnení medzinárodných kritérií pri hereditárnych onkologických syndrómoch pokračovať v genetickej analýze iných asociovaných génov.
Vzhľadom na výpovednú závažnosť molekulovej analýzy génov zodpovedných za LS a finančnú náročnosť samotnej analýzy ako i následných dispenzarizačných programov na základe medzinárodných odporúčaní je vhodné každý pozitívny výsledok (prítomnosť mutácie) overiť z dvoch nezávislých odberov, a to u nosiča mutácie ako aj všetkých asymptomatických, nepostihnutých príbuzných.
2.) Laboratórium poskytujúce testovanie génov MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a EPCAM má spĺňať nasledovné kvalitatívne kritériá:
– je špecializované v onkogenetike a v molekulovo-genetickej DNA diagnostike hereditárnych onkologických ochorení (t.j. vykonáva analýzu minimálne piatich takýchto ochorení, resp. génov),
– disponuje odborným personálom ovládajúcim metódy molekulovej DNA diagnostiky, t.j. laboratórny diagnostik, s minimálne 3 rokmi praxe v odbore laboratórne a diagnostické metódy v klinickej genetike,
– pravidelne (min. 1-krát za 2 roky) sa zúčastňuje externej kontroly kvality (napr. EQA cez EMQN, emqn.org),
– má sídlo na území Slovenskej republiky a je schopné vykonať toto vyšetrenie na území Slovenskej republiky
3.) Odporúčanie na odborný obsah výsledku molekulárno-genetickej DNA analýzy MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a EPCAM génov:
– dátum prevzatia vzorky, začatia a ukončenia molekulárno-genetického DNA testovania
– typ prijatej vzorky (napr. periférna krv)
– adresa žiadajúceho pracoviska, meno žiadajúceho lekára
– meno, priezvisko a rodné číslo vyšetrovaného probanda
– unikátne identifikačné poradové číslo vzorky DNA, príp. chorobopisu v laboratóriu
– stručný záznam o rodinnej a osobnej anamnéze
– rozsah vyšetrenia – vyšetrené gény a exóny
– použitá diagnostická metóda, príp. jej citlivosť
– použitá referenčná sekvencia a nomenklatúra mutácií (odporúča sa používať nomenklatúru podľa Human Genome Variation Society – HGVS)
– odkaz na použité mutačné databázy (odporúča sa MMR database, InSight database), príp. predikčné softvéry
– výsledok testovania, t.j. výpis identifikovaných mutácií, variantov v nukleotidovom a zároveň proteínovom formáte
– interpretácia jednotlivých typov mutácií na základe klinickej charakteristiky (polymorfizmy – klinicky benígne, varianty s neznámym klinickým efektom a klinicky kauzálne – patologické mutácie) a príp. odporúčania klinickému genetikovi (napr. segregačná analýza nájdeného variantu s ochorením v príslušnej rodine)
– jednoznačný záver vyšetrenia, meno a podpis zodpovedného pracovníka
Čl 6.
Možnosti interpretácie genetického testovania
1.) Výsledkom genetického DNA testovania jedinca s podozrením na Lynchov syndróm môže byť odhalenie kauzálnej/patologickej formy mutácie v niektorom z vyšetrovaných génov.
– Následne sa pacientovi (nositeľovi predispozície) písomne odporučí špeciálny dispenzarizačný program (viď. čl. 7) a testovanie na prítomnosť identifikovanej mutácie sa odporučí aj ďalším pokrvným príbuzným, ktorí majú riziko nosičstva takejto mutácie.
– U každého člena rodiny, u ktorého je závažná mutácia zistená, sa odporučí špeciálny preventívny program klinických vyšetrení (viď. čl. 7).
– Testovaní členovia rodiny, u ktorých sa mutácia nepotvrdí, sú mimo vysokého rizika vzniku karcinómu čím u nich odpadá vystavenie stresu zo vzniku nádorového ochorenia.
2.) Genetickým testovaním môžu byť v niektorých prípadoch zistené také formy mutácií, ktorých klinický význam (dopad na vznik ochorenia), nie je podľa súčasných poznatkov jednoznačný, alebo u pacienta nie je zistená žiadna mutácia.
– V takomto prípade sa neodporúča testovať zdravých príbuzných .
– Pri závažnej rodinnej anamnéze je probandom doporučený upravený individuálny preventívny program podľa odhadovanej empirickej miery rizika.
Dôvodom takéhoto postupu je fakt, že závažná mutácia v rodine nemusela byť zachytená bežnými laboratórnymi technikami, alebo sa môže jednať o mutáciu v inom, netestovanom alebo doposiaľ neznámom géne.
Čl 7.
Klinický manažment Lynchovho syndrómu
Jedincom s verifikovanou patologickou mutáciou vo vyššie uvedených génoch je doporučený špeciálny dispenzarizačný program zostavený podľa medzinárodných odporúčaní, ktorý výrazne zvyšuje pravdepodobnosť včasného záchytu nádorového ochorenia a tým aj úspešnosť následnej liečby.
1.) Dispenzarizačná schéma pre jedincov s kauzálnou patologickou mutáciou:
– kolonoskopické vyšetrenie 1x za 1-2 roky od veku 20 rokov
– profylaktická HYE a BSO ženám po ukončení materstva
– skríningové vyšetrenia maternice a vaječníkov nemajú požadovanú senzitivitu. V individuálnych prípadoch gynekologické vyšetrenie 1x ročne od veku 18 rokov vrátane TVS a vyšetrenia onkomarkera CA125 od veku 30 rokov. Pacientka musí byť poučená o potrebe riešiť akékoľvek krvácanie mimo menštruačného cyklu.
– gastroskopia 1x za 3-5 rokov od veku 30-35 rokov v rodinách, v ktorých sa vyskytol karcinóm žalúdka, doporučená je liečba HP
– vyšetrenie moču (chemicky ,sediment a cytológia) 1x ročne od veku 30-35 rokov
– abdominálna USG so zameraním na močový trakt 1x ročne od veku 30-35 rokov
– neurologické vyšetrenie od 25-30r. života
– samovyšetrovanie prsníkov 1x mesačne a USG vyšetrenie prsníkov 1x ročne, zvážiť vhodnú dispenzarizáciu podľa rodinnej anamnézy
– onkodermatologické vyšetrenie 1x ročne individuálne podľa rodinnej anamnézy
Čl 8.
Účinnosť
Toto metodické usmernenie nadobúda účinnosť dňom jeho zverejnenia vo Vestníku Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky.
František Cisárik
Hlavný odborník MZ SR pre lekársku genetiku
